Групповая терапия

JigSawRing(small)Можно сказать, что настоящим «методом выбора» в современной психотерапии зависимости от ПАВ (психоактивных веществ) стала организация психотерапевтического воздействия в малых группах. Настоящим переворотом в психотерапии, произошедшим в середине века, стало открытие терапевтических возможностей малых групп, уяснение характера терапевтических изменений, происходящих в рамках группового процесса и свя­занной с ним групповой динамики.

Групповая терапия составляет стержень большинства лечебных и реабилитационных программ. Групповая психо­терапия использует влияние группы как первичного соци­ального организма и закономерности межличностного взаи­модействия в группе. Различными авторами выделяются ряд терапевтических факторов действия групп. Это, прежде всего, следующие:

а) облегчение выраже­ния эмоций;
б) ощущение принадлежности к группе;
в) само­раскрытие;
г) расширение поведенческого репертуара;
д) межличностное сравнение;
е) групповая ответственность.

Это следующие факторы:

— сплочен­ность (чувство общности и взаимного принятия);
— внушение веры и надежды на успех (в качестве источника надежды вы­ступают пациенты, имеющие успешный опыт решения про­блем);
— выяснение общности проблем (избавление от страха безнадежности);
— альтруизм (помощь другим участникам группы, ощущение собственной нужности и полезности);
— получение новых знаний (информация подается не дидактически, апоявляется в процессе общения и взаимодействия в группе);
— множественный перенос (по мере проработки проблемных ситуаций пациенты получают возможность смоделировать в группе взаимоотношения со своими Значимыми Другими Лицами);
— обучение и поддержка;
— приобретение новых навыков (прежде всего, это улучшение коммуникативных способностей);
— подражание (происходит как подражание психотерапевту, так и обучение вариантам поведения, демонструемым другими участниками группы);
— катарсис (выражение чувств, отреагирование).

В целом же, можно сказать, что в групповой терапии инструментом психотерапевтического воздействия выступает сама группа пациентов. Она обеспечивает и обратную связь для всех участников, и конфронтацию прежних и новых представлений.

Выделяют несколько компонентов групповой терапии, которые должны быть в поле зрения группового психотерапев­та.

Роли в группе:

— высокостатусные роли лидеров — как отри­цательных, так и положительных («эксперт», «звезда»);
— среднестатусные участники — золотая середина — большинство участников группы;
— низкостатусные участники — «изгои», «козлы отпущения».

Роли участников группы легко прояс­няются при составлении социограммы группы, фиксирующей возникающие положительные и отрицательные выборы в процессе группового общения. При этом лидеры будут иметь максимальное количество позитивных выборов, а аутсайде­ры — максимальное количество негативных («козел отпуще­ния») или же вовсе будут игнорироваться («изгой»). Роли уча­стников группы иногда обозначают буквами греческого алфа­вита: «альфа» — лидер, «бета» — эксперт, «гамма» — большин­ство группы, «омега» — аутсайдер.

Руководитель группы может занимать позиции лидера, эксперта, катализатора и образца участника. Стиль руководства может быть авторитарным, демократическим или попустительским. Практика показывает, что в работе с пациентами, зависимыми от ПАВ, ведущий группы на начальном этапе более директивен, чем психотерапевт, работающий с мотивированными пациентами, имеющими пограничные психические расстройства. Далее, по мере актуализации нормативных частей личности участников группы, статус терапевта меняется, приближаясь к обычному статусу участника.

img1994348_obedinenie_bankov_rossiiГрупповое принятие решений становится возможным при условии совместной деятельности и решения общей задачи. Такие решения могут содержать элементы так называемого «сдвига к риску». С помощью групповых решений вырабатываются групповые нормы. Несмотря на то, что правила и нормы группы вырабатываются в ходе ее функционирования, часть из них может быть на начальном этапе предложена терапевтом. Нормы — это принятые группой правила поведения участников. Нормам чаще подчиняются участники со средним групповым статусом. Участники с низким статусом и лидеры могут пренебрегать нормами.

Групповая сплоченность является необходимым услови­ем эффективности групповой терапии. Она является анало­гом психотерапевтического отношения терапевт — пациент в индивидуальной терапии. При лечении больных с зависимо­стью от ПАВ групповая сплоченность на раннем этапе явля­ется негативным фактором. Как правило, это означает спло­чение на основе общности актуальных ЛС «Я — Патологичес­кое», что далее выражается в последовательное противосто­яние с терапевтом. Еще один нежелательный эффект — «груп­повое мышление», связанное с групповой эйфорией и пере­оценкой, толкающее участников на недостаточно продуман­ные решения.

Групповое напряжение в оптимальных размерах необхо­димо для групповой динамики. Оно связано с внутренним на­пряжением каждого индивида в группе.

Групповая поляризация заключается в том, что группо­вая дискуссия обычно делит группу на две части, придержи­вающиеся взаимно противоположных взглядов.

В организационном плане выделяются открытые группы с меняющимся составом участников, работающие с поверхно­стной, легко вербализуемой личностной проблематикой. В полуоткрытых группах состав участников также меняется, стабильность и преемственность обеспечивается сохраняю­щимся ядром. Закрытые группы — группы, интенсивно работающие с серьезными проблемами, где необходим высокий уровень взаимопонимания и сотрудничества.

Группа может начать работу как открытая, а затем, по мере выхода на уровень глубинной и интенсивной работы, она может и превратиться в закрытую. К закрытым группам традиционно относят однородные группы работы с проблемами и марафонские группы. Марафонские группы иногда позволяют добиваться значительных результатов за относительно короткое время (16-24 часа).

Групповая динамика при работе с пациентами, зависимыми от ПАВ, имеет определенную специфику. Наш опыт показывает, что основное содержание начальной фазы групповой динамики – знакомство, установление контакта, презентация участников группы и психотерапевта. Общение центрирова­но на терапевте, личностная вовлеченность пациентов незна­чительная. У большинства из них доминирует ЛС «Я — Пато­логическое», в речи используются готовые блоки и штампы.

Следующая фаза — фаза зависимости. Работа идет в «там и тогда», пациенты способны обсуждать, главным образом, бо­лезненные проявления, что объясняется доминированием ЛС «Я — Патологическое» или диссоциированным личностным статусом. С помощью ролевого воспроизведения болезненный опыт переносится в актуальную групповую ситуацию, как бы укрупняется и заново переживается участниками группы. Это позволяет каждому точно идентифицировать у себя с помощью группы те или иные болезненные проявления, ко­торые прежде недооценивались или отвергались. Таким об­разом, складываются предпосылки для признания у себя бо­лезни — зависимости от ПАВ.

Последующая за этим фаза конфронтации неизбежна. Но­вый опыт, полученный в ходе групповой терапии и поддер­живаемый актуализирующимися нормативными частями личности, вступает в столкновение с прежним патологичес­ким опытом, поддерживаемым ЛС «Я — Патологическое». Конфронтация происходит не с личностью, а с патологической частью личности пациента. Успешно проведенная конфронтация помогает пациентам зафиксировать актуальную личностную позицию в нормативной части личности.

Только на этой основе возможен переход группы в следующую фазу групповой динамики – рабочую фазу. Здесь статус участников группы выравнивается (каждый признал наличие болезни) и, в тоже время, в личностном плане каждый участник группы все более и более отдаляется от болезни и ЛС «Я — Патологические». Теперь каждый из них демонстрирует адекватную активность, способен прилагать необходимые усилия в тренинговых упражнениях, овладении необходимыми навыками. Эта фаза наиболее продуктивна и может продолжаться столько, сколько это необходимо.

GrouptherapyВ завершении курса группа вступает в фазу расставания, цель которой заключается в устранении зависимости членов группы от психотерапевта и стимулировании образования автономного группового организма. Такой организм в последующем позитивно влияет на реадаптацию участников группы, поддерживает каждого из них. Следовательно, в фазе расставания психотерапевт свертывает эмоционально-значимые связи с участниками группы, одновременно помогая им раскрыть и использовать собственный личностный потенциал. Прорабатывая нормативные части личности, члены группы проецируют свое существование в будущее, определяют свои планы и жизненные задачи.

Наиболее часто используются методы группового интервью, монолог — презентация, групповая дискуссия, мозговой штурм. Основной метод — групповая дискуссия. Ценность ее заключается в том, что она позволяет сопоставить разные точки зрения на проблему и увидеть ее с разных сторон. В ходе дискуссии происходит взаимное уточнение позиций, что ведет к разрешению конфликтных взаимодействий.

Групповая дискуссия может быть свободной или струк­турированной. На начальных этапах работы группы пациен­тов, зависимых от ПАВ, предпочтительней структурирован­ная дискуссия, позволяющая преодолевать ловушки психологических защит и неконструктивные импульсы, исходящие от ЛС «Я — Патологическое». Далее дискуссия принимает более свободный характер и в большей степени определяется актуальными переживаниями участников группы.

Котерапевты. Часто группой руководят два терапевта. Это позволяет более эффективно и разнообразно коммуницировать с другими участниками группы. Общение терапевтов друг с другом становится моделью общения для других участников группы.

Групповой терапевт нуждается в регулярной супервизии и интервизии. Если это возможно, то тогда на помощь приходят «балинтовские группы», цель которых в обеспечении профессионального роста психотерапевта.

Психодрама

Групповые занятия часто содержат в себе элементы психодрамы. Основными компонентами классического метода психодрамы являются ведущий, протагонист, антагонист, вспомогательные «Я», группа (аудитория), отдельные техники, сцена. Сцена в классической психодраме просторная и многоярусная. Это, однако, не обязательно, главное, чтобы драматическое действие происходило в отдельном пространстве, не слишком узком, вокруг которого полукругом стоят стулья.

Ведущий вначале активен, стимулирует группу, формирует сцены, вводит те или иные технические приемы, а затем становится наблюдателем на краю сцены. Протагонист ими­тирует прошлое и импровизирует. Содержанием игры паци­ента становится сам пациент, это захватывает, делает игру истинной и способствует преобразованиям. Члены группы, являющиеся вспомогательными «Я», вначале участвуют в сцене на основе собственных представлений, которые могут быть уточнены при обмене ролями, а далее все более вчув­ствуются в переживания протагониста, могут отражать не­вербальные аспекты его поведения. В психодраме не суще­ствует написанных сценариев и ролей, поскольку они унич­тожают спонтанность.

Психодраматическая группа может быть открытой или закрытой. Прием нового участника в группу может сопровож­даться принятием групповой клятвы.

Психодраматический процесс состоит из трех основных фаз; фазы разогрева (15% времени сеанса); фазы действия (65% времени); заключительной фазы (20% времени)

В фазе разогрева или разминки повышается активность и включенность членов группы, выявляется протагонист, который выбирает партнеров, фокусируются и обсуждаются сцены. Используются невербальные физические (дыхание, ритмические движения) и психические вербальные стимулы и для разогрева, например, диалоги, простые перевоплощения и сценические этюды. Разогрев самого протагониста осуществляется от периферии психического его функционирования (наименее значимых переживаний) по направлению к центру.

В следующей фазе - фазе действия - идет постановка и воспроизведение сцен. Вначале протагонист воссоздает прошлую проблемную ситуацию. Ему предоставляется возможность организовать конкретную сцену. Определяются роли вспомогательных «Я», которых обычно выбирает сам протагонист. Воспроизведение ситуации имеет целью достижение интенсивных эмоциональных переживаний, создающих возможность для катарсиса и инсайта. Малоцелесообразно продол­жать воспроизведение одной сцены более 15 минут. Словес­ная интерпретация не поощряется, так как согласно одному из основных правил психодрамы, лечит не разговор, а дей­ствие.

Заключительной является фаза обсуждения, где протаго­нист получает обратную связь вначале от своих партнеров по сцене, а затем от группы. Наиболее ценным в этом этапе явля­ется, так называемый, «шеринг» — непосредственное сопере­живание с протагонистом. Существенное внимание уделяет­ся выходу протагониста из роли — «деролингу». Здесь уйти от острых переживаний помогает групповая дискуссия или пе­реключение фокуса внимания на группу. Могут обсуждаться альтернативные варианты поведения в проблемной ситуа­ции и планы на будущее.

Основные психодраматические техники следующие. Мо­нолог позволяет выразить скрытые и противоречивые пере­живания. Протагонист произносит монолог о том, какие чув­ства сцена у него сейчас вызывает. Монолог может быть ис­пользован для разогрева протагониста.

Вариант монолога — «реплики в сторону»: режиссер оста­навливает действие, когда ему кажется необходимым, и спрашивает протагониста, какие мысли и чувства он сейчас переживает. Это используется тогда, когда протагонист cтрашится говорить о своих мыслях и чувствах. Эта техника способствует когнитивной разработке проблемы. Для разогрева вспомогательного участника психодрамы полезно, если протагонист встает за его спиной, кладет обе руки на его плечи и произносит монолог-презентацию, обозначая роль, которую необходимо играть вспомогательному персонажу. Он может и просто сыграть его.

При дублировании другой член группы как бы становится протагонистом, максимально вживаясь в его состояние и выражая не свои чувства, а чувства протагониста. Это такой прием, когда вспомогательный игрок высказывает мысли и чувства, которые протагонист, быть может, затрудняется выразить. Обычно дублер стоит или за спиной, или рядом с протагонистом, чтобы внимательно наблюдать за его невербальными действиями. Дублер высказывает свои догадки по поводу того, что чувствует, о чем думает и что собирается сказать протагонист. Дублер оказывает поддержку протаго­нисту, эмпатически общаясь с ним и высказывая различные догадки на его счет.

Еще один вариант дублирования — «множественные двой­ники», когда вспомогательные игроки представляют разные аспекты личности протагониста. Чаще всего дублирование осуществляет вспомогательное «Я» главного героя — прота­гониста, стремясь как можно более глубоко вчувствоваться в его переживания и высказывать то, что, по его мнению, про­тагонист переживает. Тот, в свою очередь, воспринимает это как собственный внутренний голос.

Обмен ролями, также, чаще всего имеет вид рокировки между вспомогательными «Я» и протагонистом. При обмене ролями протагонист пытается почувствовать роль другого и взглянуть на себя со стороны. Обмен ролями между другими участниками сцены важен для разрешения конфликтных ситуаций. Он целесообразен, когда участники уже получили некоторый опыт взаимодействия и способны войти во внутренний мир друг друга. Обмен ролями осуществляется в нескольких вариантах, как классическая смена ролей; неполная (например, протагонист играет роль реального, но отсутствующего в данный момент человека), протагонист может также играть роль отвлеченного или фантастического персонажа.

При воспроизведении «зеркала» другой участник группы показывает зеркальное отображение пациента. Протагонист со стороны получает возможность посмотреть на свое поведение, воспроизводимое другими, что дает наиболее наглядную обратную связь. Вспомогательный персонаж вторично проигрывает какие-либо моменты поведения протагониста, а тот наблюдает за этим, сидя в зрительном зале. При этом подвергаются гиперболизации многие черты протагониста, чтобы он мог лучше осознать их.

Используется также техника проекция в будущее — моделирование возможных ситуаций в будущем.

Разговоры за спиной — протагонист слушает, что за его спи­ной обсуждают члены группы. Это обсуждение действий, мыс­лей и чувств протагониста как бы в его отсутствие, хотя на самом деле он находится среди зрителей. Или протагонист сидит на стуле, повернутом спинкой ко всем остальным учас­тникам. Порой протагонист просит членов группы уйти, од­нако вместо того, чтобы уйти, они все поворачиваются к нему спиной. Протагонист действует так, как будто они действи­тельно ушли, и говорит в адрес каждого члена группы, что он чувствует.

Поделиться в соц. сетях

0

Оставьте комментарий!

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*